Vitamin B12: Wenn der Magen die Aufnahme bremst

Vitamin B12 aus der Nahrung ist fest an Eiweiß gebunden. Damit der Körper es aufnehmen kann, muss Magensäure es zuerst freisetzen, und die Magenschleimhaut muss den Intrinsic Factor bilden, ohne den B12 im Dünndarm kaum aufgenommen wird. Genau hier setzen zwei häufige Probleme an: die atrophische Gastritis und die Einnahme von Säureblockern.

B12 aus Präparaten und angereicherten Lebensmitteln liegt dagegen schon frei vor und braucht keine Magensäure. Den ganzen Weg vom Essen in die Zelle und die Unterschiede der B12-Formen beschreibt der Beitrag Vitamin B12: Eine kritische Betrachtung der verschiedenen Formen.

Atrophische Gastritis: Wer betroffen ist

Bei einer atrophischen Gastritis ist die Magenschleimhaut durch eine lang anhaltende Entzündung geschrumpft. Sie bildet dann weniger Magensäure, in der autoimmunen Form auch weniger Intrinsic Factor. Es gibt zwei Hauptformen:

• Durch Helicobacter pylori: Eine jahrelange Infektion mit diesem Magenbakterium ist die häufigste Ursache. Wird die Infektion behandelt, kann sich die Schleimhaut teilweise erholen.
• Autoimmun: Das Immunsystem greift die Belegzellen des Magens an, die Säure und Intrinsic Factor bilden. Im Spätstadium fehlt der Intrinsic Factor, und es entsteht eine perniziöse Anämie.

Besonders betroffen sind:

• Ältere Menschen: Die Häufigkeit steigt mit dem Alter. In einer großen deutschen Studie hatten laut Bluttest 4,8 % der 50- bis 54-Jährigen und 8,7 % der 70- bis 74-Jährigen eine atrophische Gastritis. In einer US-Studie mit 60- bis 99-Jährigen waren es 31,5 %, gemessen mit einem anderen Grenzwert. Unter Menschen über 60 hatten in einer weiteren US-Studie 1,9 % eine unerkannte perniziöse Anämie, Frauen mit 2,7 % etwa doppelt so oft wie Männer mit 1,4 %. Nach einer Übersichtsarbeit gehen mehr als 60 % der B12-Mängel älterer Menschen darauf zurück, dass B12 aus der Nahrung nicht mehr freigesetzt wird.
• Menschen mit anderen Autoimmunerkrankungen: Die autoimmune Form tritt gehäuft zusammen mit Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse wie Hashimoto auf. Nach Übersichtsarbeiten hat sie bis zu ein Drittel dieser Menschen, je nach Untersuchungsmethode aber auch deutlich weniger. Bei Typ-1-Diabetes ist sie drei- bis fünfmal häufiger als in der übrigen Bevölkerung. Mehr zum Hintergrund steht im Beitrag Autoimmun-Erkrankungen.

Die Erkrankung bleibt oft lange unbemerkt oder zeigt sich nur mit unspezifischen Magenbeschwerden. Bei der autoimmunen Form fällt häufig zuerst ein Eisenmangel auf, oft Jahre vor dem B12-Mangel und vor allem bei jüngeren Frauen.

Sicher feststellen lässt sie sich nur mit einer Magenspiegelung und Gewebeproben aus mehreren Bereichen des Magens. Bluttests auf Pepsinogen und auf Antikörper gegen Belegzellen oder Intrinsic Factor geben Hinweise, zugleich sollte auf Helicobacter pylori getestet werden. Die Diagnose ist auch wegen des Krebsrisikos wichtig: Die autoimmune Form erhöht vor allem das Risiko für meist langsam wachsende neuroendokrine Tumoren des Magens, fortgeschrittene Formen auch das Risiko für Magenkrebs. Europäische Fachgesellschaften empfehlen dann regelmäßige Magenspiegelungen, je nach Form alle drei bis fünf Jahre.

Säureblocker und Vitamin B12

Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol oder Pantoprazol und H2-Blocker wie Famotidin senken die Magensäure. Für Vitamin B12 bedeutet das:

• B12 aus der Nahrung wird schlechter frei. Unter 20 bis 40 mg Omeprazol täglich sank die Aufnahme von eiweißgebundenem B12 in Studien schon nach ein bis zwei Wochen auf weniger als die Hälfte, bei der höheren Dosis teils auf etwa ein Zehntel.
• B12 aus Präparaten wird weiter aufgenommen. Freies B12 braucht keine Magensäure. Seine Aufnahme blieb unter Omeprazol unverändert.
• Der Intrinsic Factor bleibt erhalten. Häufig heißt es, Protonenpumpenhemmer drosselten auch seine Bildung. In einer Studie blieb seine Ausschüttung unter Omeprazol aber unverändert. H2-Blocker senken sie etwas, freies B12 wurde darunter trotzdem normal aufgenommen.

Wie groß das Risiko im Alltag ist, zeigt eine US-Studie mit rund 26.000 Menschen mit B12-Mangel und 184.000 Vergleichspersonen. Wer mindestens zwei Jahre Protonenpumpenhemmer genommen hatte, hatte etwa 65 % häufiger einen Mangel, bei H2-Blockern waren es etwa 25 %. Bei mehr als 1,5 Tabletten Protonenpumpenhemmer am Tag war ein Mangel rund doppelt so häufig. Auf etwa 67 Menschen über 50, die zwei Jahre oder länger Säureblocker nehmen, kommt nach dieser Schätzung ein zusätzlicher Fall von B12-Mangel. Die Studie zeigt einen Zusammenhang, keinen Beweis. Zusammenfassungen mehrerer Studien kommen zu ähnlichen, teils schwächeren Werten.

Weil die Speicher lange reichen, entwickelt sich ein Mangel meist erst nach Jahren. Bei Patienten, die wegen einer seltenen Erkrankung mit übermäßiger Magensäure im Schnitt 4,5 Jahre Omeprazol nahmen, hatten 6 % danach niedrige B12-Werte, fast nur diejenigen ganz ohne Magensäure.

Ob Langzeitanwender ihr B12 regelmäßig messen lassen sollten, sehen Fachleute unterschiedlich. Die amerikanische Gastroenterologen-Gesellschaft rät von einer routinemäßigen Kontrolle ab. Die deutsche Leitlinie zur Refluxkrankheit hält das Risiko für gering und gibt keine Empfehlung. Ein Übersichtsartikel im Deutschen Ärzteblatt schlägt vor, nach etwa zwei Jahren Einnahme B12 und Blutbild zu kontrollieren.

Fazit

Magensäure und Intrinsic Factor sind die Nadelöhre der B12-Aufnahme aus der Nahrung. Eine atrophische Gastritis betrifft vor allem ältere Menschen und Menschen mit anderen Autoimmunerkrankungen. Sie bleibt oft lange unbemerkt und sollte wegen des Krebsrisikos ärztlich abgeklärt und kontrolliert werden. Säureblocker erhöhen das Risiko für einen Mangel mäßig und meist erst nach Jahren.

In beiden Fällen gilt: B12 aus Präparaten braucht keine Magensäure und wird weiter aufgenommen. Fehlt der Intrinsic Factor, gehört die Behandlung in ärztliche Hand. Warum ältere Menschen Vitamin B12 in den meisten Fällen ergänzen sollten, steht im Fazit des Beitrags über die B12-Formen.

Quellen

• Institute of Medicine, Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline, Kapitel „Vitamin B12“, National Academies Press 1998 — Freisetzung im Magen, Auslastung bei 1,5–2,5 µg je Mahlzeit, Aufnahme ohne Intrinsic Factor, Vorrat von 2–3 mg und Anteil der Leber, Empfehlung für Menschen über 50
• Guéant JL, Guéant-Rodriguez RM, Alpers DH, Vitamin B12 absorption and malabsorption, Vitamins and Hormones 2022;119:241–274 — Wechsel von Haptocorrin zum Intrinsic Factor, Ursachen einer gestörten Aufnahme
• Shah SC, Piazuelo MB, Kuipers EJ et al., AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review, Gastroenterology 2021;161(4):1325–1332 — zwei Formen, bis zu ein Drittel bei Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, Eisenmangel, Gewebeproben
• MSD Manual, Ausgabe für Fachkreise, Autoimmune Metaplastic Atrophic Gastritis — Zusammenhang mit Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse
• Weck MN, Stegmaier C, Rothenbacher D et al., Epidemiology of chronic atrophic gastritis: population-based study among 9444 older adults from Germany, Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2007;26(6):879–887 — Häufigkeit von 4,8 % bis 8,7 % nach Alter
• Krasinski SD, Russell RM, Samloff IM et al., Fundic atrophic gastritis in an elderly population. Effect on hemoglobin and several serum nutritional indicators, Journal of the American Geriatrics Society 1986;34(11):800–806 — 31,5 % bei 60- bis 99-Jährigen
• Carmel R, Prevalence of undiagnosed pernicious anemia in the elderly, Archives of Internal Medicine 1996;156(10):1097–1100 — 1,9 % unerkannte perniziöse Anämie über 60
• Andrès E, Loukili NH, Noel E et al., Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients, CMAJ 2004;171(3):251–259 — Anteil der B12-Mängel durch fehlende Freisetzung aus der Nahrung
• De Block CE, De Leeuw IH, Van Gaal LF, Autoimmune gastritis in type 1 diabetes: a clinically oriented review, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2008;93(2):363–371 — Typ-1-Diabetes
• Hershko C, Ronson A, Souroujon M et al., Variable hematologic presentation of autoimmune gastritis: age-related progression from iron deficiency to cobalamin depletion, Blood 2006;107(4):1673–1679 — Eisenmangel vor dem B12-Mangel
• Rokkas T, Pistiolas D, Sechopoulos P et al., The long-term impact of Helicobacter pylori eradication on gastric histology: a systematic review and meta-analysis, Helicobacter 2007;12 Suppl 2:32–38 — Erholung der Schleimhaut nach Behandlung
• Pimentel-Nunes P, Libânio D, Marcos-Pinto R et al., Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II), Endoscopy 2019;51(4):365–388 — Krebsrisiko, Kontrollen alle drei bis fünf Jahre
• Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Aktualisierte S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit, Zeitschrift für Gastroenterologie 2023;61(5):544–606 — Helicobacter als Ursache, Diagnostik, Kontrollen
• Marcuard SP, Albernaz L, Khazanie PG, Omeprazole therapy causes malabsorption of cyanocobalamin (vitamin B12), Annals of Internal Medicine 1994;120(3):211–215 — Aufnahme von eiweißgebundenem B12 unter 20 und 40 mg Omeprazol
• Schenk BE, Festen HP, Kuipers EJ et al., Effect of short- and long-term treatment with omeprazole on the absorption and serum levels of cobalamin, Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1996;10(4):541–545 — freies B12 unter Omeprazol unverändert aufgenommen
• Kittang E, Aadland E, Schjønsby H, Effect of omeprazole on the secretion of intrinsic factor, gastric acid and pepsin in man, Gut 1985;26(6):594–598 — Intrinsic Factor unter Omeprazol unverändert
• Festen HP, Intrinsic factor secretion and cobalamin absorption. Physiology and pathophysiology in the gastrointestinal tract, Scandinavian Journal of Gastroenterology Supplement 1991;188:1–7 — H2-Blocker senken die Ausschüttung des Intrinsic Factor
• Steinberg WM, King CE, Toskes PP, Malabsorption of protein-bound cobalamin but not unbound cobalamin during cimetidine administration, Digestive Diseases and Sciences 1980;25(3):188–191 — freies B12 unter Cimetidin normal aufgenommen
• Lam JR, Schneider JL, Zhao W et al., Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency, JAMA 2013;310(22):2435–2442 — Risiko nach zwei Jahren Einnahme, Dosis, ein zusätzlicher Fall auf 67 Anwender über 50
• Jung SB, Nagaraja V, Kapur A et al., Association between vitamin B12 deficiency and long-term use of acid-lowering agents: a systematic review and meta-analysis, Internal Medicine Journal 2015;45(4):409–416 — Zusammenfassung mehrerer Studien
• Choudhury A, Jena A, Jearth V et al., Vitamin B12 deficiency and use of proton pump inhibitors: a systematic review and meta-analysis, Expert Review of Gastroenterology & Hepatology 2023;17(5):479–487 — schwächerer Zusammenhang
• Termanini B, Gibril F, Sutliff VE et al., Effect of long-term gastric acid suppressive therapy on serum vitamin B12 levels in patients with Zollinger-Ellison syndrome, American Journal of Medicine 1998;104(5):422–430 — niedrige B12-Werte nach Jahren, vor allem ohne Magensäure
• Freedberg DE, Kim LS, Yang YX, The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association, Gastroenterology 2017;152(4):706–715 — keine routinemäßige B12-Kontrolle
• Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), S2k-Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit und eosinophile Ösophagitis, Zeitschrift für Gastroenterologie 2023;61(7):862–933 — Risiko von Nebenwirkungen gering, keine Empfehlung zur Kontrolle
• Mössner J, The Indications, Applications, and Risks of Proton Pump Inhibitors, Deutsches Ärzteblatt International 2016;113(27–28):477–483 — B12 und Blutbild nach etwa zwei Jahren kontrollieren