Multimedikation: Ab wann lassen sich Nebenwirkungen nicht mehr zuordnen?

Wer fünf oder mehr Medikamente einnimmt und dann unter Schwindel, Müdigkeit oder Benommenheit leidet, steht vor einer Frage, die sich mit keinem Beipackzettel beantworten lässt: Welches Präparat ist schuld? Die Antwort ist unbequem. Sobald mehrere Wirkstoffe gleichzeitig im Körper sind, lässt sich die Nebenwirkung des einzelnen Präparats nicht mehr sauber von den anderen, von der Grunderkrankung und vom Alter trennen. Dieser Beitrag erklärt, warum das so ist, wo in der Literatur die Grenze gezogen wird – und was daraus für den Alltag folgt.

Was Multimedikation ist und ab wann man davon spricht

Von Multimedikation, Polypharmazie oder Polymedikation ist die Rede, wenn ein Mensch mehrere Arzneimittel dauerhaft gleichzeitig einnimmt. Eine einheitliche Definition gibt es nicht. Die am weitesten verbreitete Grenze liegt bei fünf Wirkstoffen. Die Hausärztliche Leitlinie Multimedikation versteht darunter die gleichzeitige und dauerhafte Einnahme von fünf oder mehr Medikamenten; ein zweites Kriterium ist das Vorliegen von mindestens drei chronischen Erkrankungen (Multimorbidität). Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) hat daraus die S3-Leitlinie Multimedikation gemacht, die denselben Schwellenwert verwendet.

Fünf ist dabei keine biologische Konstante, sondern eine Konvention. Sie markiert den Punkt, an dem in der Versorgung üblicherweise von einem erhöhten Risiko ausgegangen wird – nicht den Punkt, an dem ein Medikament von jetzt auf gleich gefährlich wird.

Warum Menschen überhaupt so viele Präparate nehmen, hat selten eine einzelne Ursache. Jede Diagnose wird nach ihrer eigenen Leitlinie behandelt, oft von verschiedenen Fachärzten, die nicht vollständig über die Verordnungen der Kollegen informiert sind. Dazu kommen rezeptfreie Mittel und Nahrungsergänzung, die in keinem Medikamentenplan auftauchen. Und schließlich die Verschreibungskaskade, auf die dieser Beitrag noch zurückkommt: eine Nebenwirkung, die als neue Krankheit missdeutet und mit einem weiteren Medikament behandelt wird.

Warum mit jedem Wirkstoff die Zuordnung schwerer wird

Die Zahl der möglichen Kombinationen

Der einfachste Grund ist mathematisch. Zwei Arzneimittel können ein einziges Paar bilden. Bei drei Wirkstoffen sind es drei mögliche Paare, bei vier sechs, bei fünf zehn. Jeder neue Wirkstoff muss mit jedem schon vorhandenen verträglich sein, deshalb wächst die Zahl immer schneller (nach der Formel n·(n−1)/2):

Wirkstoffe	mögliche Paare
2	1
3	3
4	6
5	10
6	15
10	45

Der Heidelberger Pharmakologe Walter Haefeli hat diese Rechnung nicht nur für Zweierpaare aufgestellt. Aus fünf Wirkstoffen lassen sich zehn Paare, zehn Dreier- und fünf Vierergruppen sowie eine Gruppe aus allen fünf bilden – 26 verschiedene Kombinationen, und jede kann sich anders gegenseitig beeinflussen. Bei acht Wirkstoffen sind es 247. Die gängigen Wechselwirkungs-Datenbanken prüfen dagegen immer nur Zweierpaare. Genau dieses Missverhältnis macht eine sichere Beurteilung ab einer gewissen Zahl praktisch unmöglich: Die Datenlage deckt immer nur einen Ausschnitt dessen ab, was im Körper tatsächlich passiert.

Beschwerden, die nach nichts Bestimmtem aussehen

Hinzu kommt, dass viele Arzneimittelnebenwirkungen nicht nach ihrem Verursacher aussehen. Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Schwindel, Verwirrtheit, Zittern oder Stürze sind die häufigsten Zeichen – Symptome, die genauso gut von einer Krankheit, von einer Schlafstörung oder schlicht vom Alter stammen können. Die DEGAM hält deshalb ausdrücklich fest, dass unter Multimedikation ein „buntes“ Bild aus Risiken und Nebenwirkungen entsteht, das neue Erkrankungen oder eine Verschlechterung bereits diagnostizierter Erkrankungen vortäuscht. Die Folge: Ohne sorgfältiges Nachfragen wird ein Symptom als eigenständige Krankheit behandelt, statt das verursachende Präparat zu hinterfragen.

Mit steigender Zahl der Präparate sinkt zusätzlich die Zuverlässigkeit, mit der die Medikamente genommen werden. Einnahmezeiten, Dosierungen, Wechselwirkungen mit Lebensmitteln und Mittel, die nur bei Bedarf genommen werden, machen den Alltag komplizierter; ein Teil der Beschwerden ist dann nicht dem Wirkstoff, sondern der falschen Einnahme geschuldet.

Jeder neue Wirkstoff verändert die Ausgangslage

Der dritte Grund ist methodisch. Anders als in einer Studie gibt es am einzelnen Menschen keine Vergleichsgruppe. Man kann nicht ein Präparat gegen ein wirkstoffloses Scheinmedikament (Placebo) tauschen und den Rest unverändert lassen – jede Änderung verändert den ganzen Organismus. Die Zuordnung „dieses Symptom kommt von diesem Wirkstoff“ setzt aber genau einen solchen Vergleich voraus. Im Alltag ist er kaum zu haben.

Was hinzukommt: Der Abbau von Arzneimitteln verändert sich mit dem Alter, mit der Nieren- und Leberfunktion und mit den Eiweißen (Enzymen), die die Medikamente abbauen – auch deren Bauplan ist von Mensch zu Mensch verschieden. Gerade bei älteren Menschen arbeiten Leber und Nieren häufig nicht mehr voll: Die Durchblutung nimmt ab, die Nieren filtern langsamer, die Leber baut Wirkstoffe weniger zügig ab. Ein Präparat, das bei einem jungen Menschen rasch wieder verschwindet, bleibt dann länger im Körper und kann sich anstauen. Die Konzentration im Blut steigt über die Zeit, obwohl die verordnete Dosis nie erhöht wurde – eine schleichende Überdosierung, die sich als Verwirrtheit, Müdigkeit, Schwindel oder Stürze zeigen kann. Nahrung greift ebenfalls ein: Schon ein Glas Grapefruitsaft lähmt für ein bis zwei Tage ein Enzym in der Darmwand (CYP3A4), das Arzneimittel abbaut. Danach gelangt deutlich mehr Wirkstoff in den Blutkreislauf. Rezeptfreie Schmerzmittel, pflanzliche Präparate und Nahrungsergänzung sind häufig nicht so harmlos, wie sie wirken, und tauchen in der Medikamentenliste oft gar nicht auf.

Die Grenze: fünf Wirkstoffe

Die klarste Antwort auf die Frage, ab wann die Einschätzung endet, steht in der Hausärztlichen Leitlinie Multimedikation. Dort heißt es sinngemäß, bei der Einnahme von mehr als fünf Wirkstoffen sei nicht mehr vorhersehbar, was im Körper an Wirkungen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen passiere – eine verlässliche Einschätzung von Wirkung, Wechselwirkung und Nebenwirkung erscheine dann nicht mehr möglich. Die Empfehlung lautet deshalb: so wenige Wirkstoffe wie möglich, so viele wie nötig.

Die Daten stützen diese Regel.

• Eine Auswertung mehrerer Studien zur Polypharmazie kommt zu dem Schluss, dass bei über einem Drittel der Patienten mit mehr als fünf Arzneimitteln unerwünschte Arzneimittelwirkungen auftreten.
• Etwa 5 Prozent aller Krankenhauseinweisungen gehen auf Arzneimittelnebenwirkungen zurück; in Abteilungen für Altersmedizin sind es 10 bis 30 Prozent. Bis zu zwei Drittel dieser Einweisungen gelten als vermeidbar.
• Nach einer Hochrechnung für Deutschland geht ein erheblicher Teil davon auf vermeidbare Medikationsfehler zurück. Für das Jahr 2018 wurden rund 250.000 solcher Krankenhausaufenthalte geschätzt.
• Im Jahr 2022 bekamen 8,3 Millionen der über 65-Jährigen in Deutschland mindestens ein Medikament verordnet, das für ihr Alter als ungeeignet gilt – mehr als jeder Zweite dieser Altersgruppe.

Die Verschreibungskaskade: der Fehler nach dem Fehler

Wenn eine Nebenwirkung nicht erkannt wird, liegt der nächste Schritt nahe: Sie wird als neue Diagnose behandelt. Ein nichtsteroidales Schmerzmittel reizt den Magen, also wird ein Magenschutzpräparat verordnet. Eine Blasentablette gegen Harndrang macht nebenbei vergesslich, also kommt etwas gegen die Vergesslichkeit dazu. Ein Schwindel vom Blutdruckmittel führt zur Verordnung eines weiteren Kreislaufmittels. Dieses Muster heißt Verschreibungskaskade, und es verstärkt die Multimedikation genau dort, wo sie bereits riskant ist.

Deutschlands häufigste Zweierkombination ist bezeichnend: Pantoprazol zusammen mit Ibuprofen. Sie wurde 2016 bei rund 316.000 Versicherten verordnet – häufiger als jede andere Paarung. Das Magenschutzmittel ist ein typisches Produkt einer Kaskade – und selbst nicht frei von Nebenwirkungen, etwa auf Knochendichte und Infektanfälligkeit bei längerer Einnahme.

Die Kaskade erklärt, warum die Zuordnung so schwer und trotzdem so wichtig ist. Wer ein Symptom einem Präparat zuordnet, kann an der Ursache ansetzen. Wer es für eine neue Krankheit hält, fügt ein weiteres Risiko hinzu. Die DEGAM führt die unterlassene Zuordnung deshalb als eigenes Risiko unerwünschter Multimedikation.

Warum nicht nur die Anzahl zählt

Die Zahl der Präparate ist ein grober Anhaltspunkt. Für das Risiko im Einzelfall zählt daneben, welche Wirkstoffe es sind.

Bestimmte Arzneimittelgruppen tragen ein besonders hohes Risiko: Blutverdünner (Antikoagulanzien), Mittel zur Stärkung der Herzkraft (Herzglykoside), Herzrhythmusmittel (Antiarrhythmika), Mittel gegen Epilepsie (Antiepileptika), Mittel, die die Abwehrkraft dämpfen (Immunsuppressiva), Cholesterinsenker (Statine) und Krebsmittel (Zytostatika). Bei ihnen ist der Abstand zwischen wirksamer und schädlicher Dosis klein. Schon eine geringe Verschiebung des Spiegels durch ein zweites Präparat kann deshalb zu Blutungen, Herzrhythmusstörungen, Nierenversagen oder zum Auflösen von Muskelfasern führen.

Ein zweites Beispiel ist die „anticholinerge Last“. Anticholinerg bedeutet: Das Medikament dämpft den körpereigenen Botenstoff Acetylcholin, der unter anderem Gedächtnis, Blase und Darm steuert. Typische Folgen sind Mundtrockenheit, Verstopfung, Vergesslichkeit und Verwirrtheit. Mehrere solcher Mittel – bestimmte Antidepressiva, Blasentabletten, Antipsychotika, Parkinsonmittel und Antiepileptika – addieren sich, weil sie alle am selben Botenstoff ansetzen. Eine große englische Studie mit fast 60.000 Demenzfällen und über 225.000 Vergleichspersonen fand: Wer über Jahre viel von solchen Medikamenten genommen hatte, hatte ein um etwa 50 Prozent erhöhtes Demenzrisiko. Rund 10 Prozent der Demenzfälle in der Studie ließen sich rechnerisch auf diese Mittel zurückführen. Bei Menschen unter 80 Jahren war der Zusammenhang stärker.

Dazu kommen die Umstände: Alter, eingeschränkte Nieren- und Leberfunktion, angeborene Unterschiede im Arzneimittelabbau, mehrere behandelnde Ärzte und Selbstmedikation, die niemand weitergibt. Nach Angaben der Apothekerschaft wird fast ein Drittel aller Arzneimittelpackungen ohne Rezept abgegeben – und den behandelnden Ärzten ist die Selbstmedikation in der Regel nicht bekannt. Jedes dieser Mittel kann die Rechnung verändern, ohne dass es jemand auf dem Schirm hat.

Jedes Medikament greift in den Stoffwechsel ein

Jedes Arzneimittel ist ein Fremdstoff, der aufgenommen, im Körper verteilt, umgebaut und wieder ausgeschieden werden muss. Dabei benutzt es dieselben Transportwege und dieselben Enzyme wie Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente. Deshalb bleibt der Stoffwechsel nicht unberührt: Ein Medikament kann den Appetit dämpfen, die Aufnahme von Nährstoffen im Darm bremsen, deren Umbau stören oder ihre Ausscheidung über Niere und Darm erhöhen. Bei mehreren Präparaten addieren sich diese Effekte.

Einige gut belegte Beispiele:

• Metformin (Diabetesmittel) senkt bei langer Einnahme den Vitamin-B12-Spiegel. Ein Mangel kann sich als Müdigkeit, Kribbeln oder Konzentrationsstörung zeigen.
• Protonenpumpenhemmer (Magenschutzmittel wie Pantoprazol oder Omeprazol) bremsen über Jahre die Aufnahme von Vitamin B12; diskutiert werden auch Magnesium, Eisen und Zink.
• Entwässernde Mittel (Diuretika) erhöhen die Ausscheidung von Kalium, Magnesium und Vitamin B1.
• Antiepileptika und Kortison greifen in den Vitamin-D- und Kalziumhaushalt ein und können so die Knochen schwächen.
• Antibiotika verändern die Darmflora, die an der Bildung einzelner Vitamine beteiligt ist.

Die Folgen – Müdigkeit, Muskelkrämpfe, Herzstolpern, Kribbeln, Vergesslichkeit – sind unspezifisch. Deshalb werden sie leicht der Grunderkrankung oder dem Alter zugeschrieben, statt an eine veränderte Nährstoffversorgung zu denken. Genau hier schließt sich der Kreis zur Zuordnung: Ein Medikament kann einen Mangel verursachen, dessen Symptome wie eine neue Krankheit aussehen.

Daraus folgt zweierlei. Erstens kann eine Substitution nötig sein – das gezielte Ergänzen eines Vitamins oder Mineralstoffs, das durch die Medikamente verloren geht. Zweitens darf sie nicht planlos erfolgen: Nicht jeder, der Metformin nimmt, braucht Vitamin B12, und manche Stoffe können sich gefährlich anhäufen – Kalium etwa bei eingeschränkter Nierenfunktion oder unter bestimmten Blutdruckmitteln. Sinnvoll ist der umgekehrte Weg: die Risikokonstellation kennen, bei Beschwerden den passenden Laborwert bestimmen und erst bei nachgewiesenem Mangel ergänzen. Wie „normal“ dabei zu verstehen ist, steht im Beitrag Sind Deine Laborwerte wirklich normal?. Mehr zu einzelnen Zusammenhängen steht in den Beiträgen Vitamin B12: Wenn der Magen die Aufnahme bremst und Magnesium.

Was hilft

Der Ausweg ist nicht, die Zahl der Medikamente um jeden Preis zu senken, sondern Transparenz und Kontrolle herzustellen.

• Medikationsplan. Gesetzlich Versicherte mit mindestens drei verordneten Medikamenten haben Anspruch auf einen Medikationsplan, der Wirkstoff, Dosis und Einnahmehinweise festhält. Er ist die Grundlage jeder Bewertung.
• Regelmäßige Überprüfung. Wer mehr als vier Arzneimittel oder mindestens drei chronische Erkrankungen hat, sollte den Plan mindestens einmal im Jahr ärztlich überprüfen lassen – mit allen Präparaten, auch den selbst gekauften.
• Medikationsanalyse in der Apotheke. Apotheken prüfen die gesamte Medikation – auch selbst gekaufte Mittel – mit spezieller Software auf gefährliche Kombinationen und besprechen das Ergebnis. Seit 2022 gehört die „erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation“ zu den gesetzlichen pharmazeutischen Dienstleistungen; sie steht Patientinnen und Patienten mit fünf oder mehr Dauermedikamenten zu. Die Apotheke sieht dabei auch rezeptfreie Mittel und kann bei Bedarf Rücksprache mit der Ärztin oder dem Arzt halten.
• Digitale Wechselwirkungs-Checks. Dienste wie der Wechselwirkungscheck der Apotheken Umschau zeigen schnell, ob zwei oder mehr Präparate zusammen problematisch sind; bis zu 15 Medikamente lassen sich eingeben. Sie sind ein brauchbarer erster Hinweis, aber kein Ersatz für Apotheke oder Arztgespräch: Geprüft werden meist nur Arzneimittel untereinander, nicht die individuelle Krankengeschichte, und nicht jedes Nahrungsergänzungsmittel. Ein fehlender Hinweis bedeutet nicht, dass die Kombination sicher ist.
• Brown-Bag-Review. Alle Medikamente, Packungen und Beipackzettel zum Termin mitbringen. In der Praxis wird dann oft sichtbar, dass Präparate doppelt vorhanden sind, nicht mehr eingenommen werden oder längst überholt sind.
• Geordnetes Absetzen (Deprescribing). Dabei gilt: ein Medikament nach dem anderen, nach Möglichkeit nicht mehrere gleichzeitig, mit Dosisreduktion oder Ausschleichen statt abruptem Stopp, und mit festgelegter Nachbeobachtung. Das Absetzen ist ein eigener Prozess, keine Nebenbemerkung.
• Therapieziele priorisieren. Wenn sich Ziele widersprechen – etwa Sturzvermeidung gegen Schlafqualität –, muss man sie gegen die Präparate abwägen, statt jede Leitlinie einzeln zu befolgen.
• Listen nutzen. Zwei Listen für ältere Menschen – PRISCUS 2.0 und FORTA – markieren Wirkstoffe, die in diesem Alter möglichst vermieden werden sollten. Für anticholinerge Mittel gibt es Rechner, die die Gesamtbelastung abschätzen.
• Nebenwirkungen melden. Vermutete unerwünschte Wirkungen können an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft oder an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte gemeldet werden.

Fazit

Die Frage, ab wie vielen Medikamenten sich Nebenwirkungen der einzelnen Präparate noch einschätzen lassen, hat eine klare Orientierung und keine harte Grenze. Die Hausärztliche Leitlinie zieht sie bei fünf Wirkstoffen: Darüber ist nicht mehr vorhersehbar, was im Körper an Wechselwirkungen und unerwünschten Wirkungen entsteht. Die Zahl ist ein brauchbarer Weckruf, aber sie beschreibt nicht den Einzelfall. Entscheidend ist, ob jedes Präparat einen Grund, einen Plan und eine regelmäßige Überprüfung hat. Wo das fehlt, ist das eigentliche Problem nicht die Anzahl der Tabletten, sondern die fehlende Übersicht über sie.

Quellen

• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), S3-Leitlinie Multimedikation, AWMF-Register-Nr. 053-043 — Definition ab fünf Wirkstoffen, bewusste versus unangemessene Multimedikation, Verschreibungskaskade, unspezifische Beschwerden
• Leitliniengruppe Hessen – Hausärztliche Pharmakotherapie, DEGAM, PMV Forschungsgruppe, ÄZQ, Hausärztliche Leitlinie Multimedikation, 2013 — „Bei der Einnahme von mehr als 5 Wirkstoffen ist nicht mehr vorhersehbar, was im Organismus an Wirkungen, Interaktionen und UAWs passiert“
• Haefeli WE, Polypharmazie, Swiss Medical Forum 2011;11(47):847–852 — aus fünf Wirkstoffen 26 Kombinationen, aus acht 247; Wechselwirkungs-Datenbanken nur für Paare
• Stämpfli D, Bei Polypharmazie genau hinsehen – Nicht allein die Anzahl der Medikamente ist ausschlaggebend, Ars Medici 2024;15–16 — Anzahl als Näherung, Paar-Kombinatorik, Wechselwirkungen mit Krankheiten und Lebensmitteln
• ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände, Faktenblatt Polymedikation, Oktober 2025 — Definition, 8,3 Millionen über 65-Jährige mit potenziell inadäquater Medikation (50,3 %), median sieben Arzneistoffe bei Krankenhausnotaufnahme, Selbstmedikation in 31,9 % aller Packungen; erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation ab fünf systemischen Dauermedikamenten
• Apotheken Umschau, Wechselwirkungs-Check: Wechselwirkungen von Medikamenten ermitteln — bis zu 15 Medikamente, Hinweise auf mögliche Risiken, ausdrücklich kein Ersatz für die Beratung in Arztpraxis oder Apotheke; Nahrungsergänzungsmittel meist nicht berücksichtigt
• Griese-Mammen N, Pharmazeutische Dienstleistungen: Welchen Nutzen haben Patientinnen und Patienten?, BAK-Symposium 2022 — etwa 5 % aller Krankenhauseinweisungen durch Nebenwirkungen, bei älteren Menschen 10–30 %, bis zu zwei Drittel vermeidbar; 2018 rund 250.000 Krankenhausaufenthalte durch vermeidbare Medikationsfehler
• Gesundheit Österreich GmbH, Wirksamkeit von Maßnahmen zur Reduktion unerwünschter Folgen der Polypharmazie — bei über einem Drittel der Patienten mit mehr als fünf Arzneimitteln treten unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf
• Fischer K, Holzer BM, Battegay E, Multimorbidität und Polypharmazie und der Einfluss auf die Ernährung, 2018 — Medikamente verändern Aufnahme, Verstoffwechselung und Ausscheidung von Nährstoffen; unerkannte Folgen werden im Alter für ein Fortschreiten der Erkrankung gehalten
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• Horowitz M, Taylor D, The Maudsley Deprescribing Guidelines: Antidepressants, Benzodiazepines, Gabapentinoids and Z-drugs, Wiley 2024 — Buchseite — geplantes, stufenweises Absetzen