Macht Salz wirklich krank?

Ein hoher Salzkonsum sei mit zahlreichen Erkrankungen verbunden — das hört man seit Jahrzehnten. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) hält an einem Orientierungswert von höchstens 6 Gramm Speisesalz pro Tag fest, die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt 5. In Deutschland liegt die Zufuhr im Schnitt bei 8 bis 10 Gramm. Die naheliegende Schlussfolgerung: weniger salzen.

Ganz so einfach ist es nicht. Hinter der Salzfrage steht ein Streit, der über hundert Jahre alt ist, und eine Datenlage, die komplizierter ist als beide Lager zugeben. Der Körper regelt seinen Natriumhaushalt selbst, die Menschen reagieren sehr unterschiedlich, und was eine Studie zeigt, hängt stark davon ab, wie sie misst.

Dieser Beitrag sortiert: was Natrium im Körper tut, was die belastbaren Studien zeigen, warum nicht jeder reagiert — und warum der eigentliche Hebel nicht im Salzstreuer liegt.

Was Natrium im Körper tut

Kochsalz ist Natriumchlorid und besteht zu rund 40 Prozent aus Natrium: Ein Gramm Salz entspricht etwa 0,4 Gramm Natrium, ein Gramm Natrium etwa 2,5 Gramm Salz. Diese Umrechnung braucht, wer Nährwertangaben liest — viele geben den Natriumgehalt an, nicht den Salzgehalt.

Natrium ist kein Zusatzstoff, sondern ein lebensnotwendiges Element. Zusammen mit Kalium hält es den Wasserhaushalt der Zellen aufrecht, leitet Nervensignale weiter, ermöglicht die Muskelkontraktion und bestimmt über das Blutvolumen den Blutdruck. Die DGE nennt 1.500 mg Natrium und 4.000 mg Kalium am Tag als angemessene Zufuhr.

Der Körper ist auf Schwankungen eingerichtet. Fällt die Zufuhr, drosselt die Niere die Ausscheidung, und das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System hält den Bestand. Steigt sie, scheidet die Niere mehr aus. Bei gesunden Nieren bleibt der Natriumspiegel deshalb erstaunlich stabil — der Preis dafür steht im nächsten Abschnitt.

Was die Cochrane-Analyse zeigt

Die aussagekräftigste Zusammenfassung der Interventionsstudien stammt von Niels Graudal und Mitarbeitern. Die 2017 veröffentlichte Cochrane-Auswertung umfasst 185 Studien, in denen Menschen für mindestens eine Woche einer hohen oder einer niedrigen Salzzufuhr ausgesetzt waren. Die Zufuhr sank im Mittel von 11,5 auf 3,8 Gramm Salz am Tag — weit unter die Empfehlung der DGE.

Das Ergebnis:

• Ohne Bluthochdruck sank der systolische Blutdruck um 1,1 mmHg. Der diastolische Wert blieb praktisch unverändert.
• Mit Bluthochdruck sank er um 5,5/2,9 mmHg.
• Renin stieg um 55 Prozent, Aldosteron um 127 Prozent, Noradrenalin um 27 Prozent, Adrenalin um 14 Prozent.

Der letzte Punkt wird selten zitiert. Salzarne Kost ist für den Körper kein neutraler Vorgang: Er fährt das System hoch, das Natrium spart. Aldosteron hält Natrium zurück und scheidet Kalium aus; dauerhaft erhöhte Werte werden mit Entzündungsneigung, Osteoporose, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlafapnoe in Verbindung gebracht. Blutdruckersparnis und hormonelle Gegenreaktion stehen also gegeneinander — in der Diskussion wird meist nur eine der beiden Zahlen genannt.

Für die Praxis folgt daraus etwas Unspektakuläres: Wer normalen Blutdruck hat, gewinnt wenig. Wer Bluthochdruck hat, kann von einer Reduktion deutlich profitieren, vor allem bei hoher Ausgangszufuhr.

Warum nicht jeder gleich reagiert

Die Blutdruckantwort auf Salz ist keine Eigenschaft des Salzes, sondern des Menschen. Myron Weinberger hat in den 1990er Jahren mehrere hundert Menschen kontrolliert mit Salz belastet und anschließend entwässert. Das Ergebnis:

• 26 Prozent der Menschen ohne Bluthochdruck reagierten mit steigendem Blutdruck — salzsensitiv. 58 Prozent reagierten nicht.
• Bei Bluthochdruck waren 51 Prozent salzsensitiv und 33 Prozent salzresistent.
• Ein Teil reagierte umgekehrt: Der Blutdruck stieg, als Salz weggelassen wurde. Solche „umgekehrt Salzsensitiven“ machen in kontrollierten Studien etwa 10 bis 20 Prozent aus.

Warum das so ist, hängt an der Niere. Ob Salz den Blutdruck hebt, hängt davon ab, wie gut sie die überschüssige Menge wieder loswird. Diese Fähigkeit nimmt mit dem Alter ab, ist bei Übergewicht, Diabetes oder Nierenerkrankung häufiger eingeschränkt und unterscheidet sich zwischen Bevölkerungsgruppen — Schwarze und Asiaten reagieren im Mittel stärker auf eine Salzreduktion als weiße Studienteilnehmer.

Dazu kommt ein methodisches Problem: Die Einteilung „salzsensitiv“ ist nicht stabil. Je nachdem, ob der Blutdruck im Sitzen oder im 24-Stunden-Profil gemessen wird und welche Grenze man ansetzt, ändern sich die Anteile deutlich. Wer sich selbst anhand eines einzelnen Messwerts als salzsensitiv einordnet, überschätzt die Aussagekraft.

Der eigentliche Hebel: Natrium und Kalium

Aufschlussreich wird die Debatte dort, wo Natrium nicht allein betrachtet wird. Das sogenannte Korea-Paradoxon war lange ein Rätsel: Koreanerinnen und Koreaner essen sehr viel Salz und hatten trotzdem vergleichsweise wenig Bluthochdruck und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Eine Auswertung von 27.346 Datensätzen des koreanischen Gesundheitssurveys liefert eine differenzierte Antwort. Für Natrium allein fand sich durchaus ein Zusammenhang mit der koronaren Herzkrankheit. Das entscheidende Gegengewicht war das Kalium: Es hing negativ mit Bluthochdruck und Schlaganfall zusammen. Nicht das Salz schützt, sondern das, was in der koreanischen Küche mit ihm zusammen auf den Teller kommt — Kimchi ist gesalzenes Gemüse.

Genau darin liegt der Unterschied zur westlichen Ernährung. Hier stammt das Salz vor allem aus Fertigprodukten, Brot, Wurst und Käse — also aus Lebensmitteln, die kaum Kalium liefern. Die koreanische Küche setzt Salz in Begleitung von reichlich Gemüse ein.

Der stärkste Beleg dafür, dass es um dieses Verhältnis geht, ist keine Beobachtungsstudie, sondern ein randomisierter Versuch. In der SSaSS-Studie ersetzten 20.995 Menschen in ländlichen Regionen Chinas ihr Speisesalz durch ein Salzgemisch mit 25 Prozent Kaliumchlorid. Über knapp fünf Jahre sank das Schlaganfallrisiko um 14 Prozent, schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse um 13 Prozent und die Sterblichkeit um 12 Prozent — ohne Hinweise auf schwere Nebenwirkungen durch den höheren Kaliumanteil. Bei Nierenerkrankungen ist ein Kaliumsalz allerdings nicht für jeden geeignet; das gehört ärztlich geklärt.

Auch die Beobachtungsdaten zeigen dasselbe Muster: In einer gepoolten Auswertung mehrerer großer Kohorten hatten Menschen mit hohem Natrium und niedrigem Kalium das höchste Risiko — höher, als es Natrium oder Kalium für sich genommen vorhersagen würden.

Die „Komfortzone“ und die PURE-Studie

Die viel zitierte Zahl, wonach unterhalb von 7,5 Gramm Salz am Tag das Risiko wieder steige, stammt aus der PURE-Studie. Sie begleitete 101.945 Menschen über im Mittel 3,7 Jahre und fand die geringste Rate an Todesfällen und Herz-Kreislauf-Ereignissen bei einer Natriumausscheidung zwischen 3 und 6 Gramm am Tag — umgerechnet 7,5 bis 15 Gramm Salz. Sowohl darüber als auch darunter stieg das Risiko; daraus wurde die „J-Kurve“.

Die entscheidende Frage ist, wie PURE gemessen hat. Nicht über den Speiseplan oder eine 24-Stunden-Sammelprobe, sondern über die Natriumkonzentration einer einzelnen Morgenurinprobe, aus der die Kawasaki-Formel den Tageswert hochrechnet. Genau darin liegt das Problem: Eine einzelne Urinprobe schwankt stark, und die Formel über- und unterschätzt systematisch — sie überschätzt niedrige Zufuhren und unterschätzt hohe. Vor allem verwendet sie Alter, Gewicht und Kreatinin, die für sich genommen schon mit Sterblichkeit zusammenhängen. Derselbe Datensatz ergibt deshalb eine andere Kurve, je nachdem, ob man wiederholte 24-Stunden-Sammelproben (den Goldstandard) oder eine Spotprobe mit Formel auswertet: In einer Nachanalyse des TOHP-Datensatzes verschwand die J-Kurve, sobald die genauere Messung zugrunde gelegt wurde.

Das heißt nicht, dass eine sehr niedrige Zufuhr erwiesen harmlos wäre. Es heißt, dass die Zahl, auf die sich beide Lager stützen, schwächer ist als ihr Ruf. Ob es einen kritisch niedrigen Bereich gibt und wo er liegt, ist mit dieser Datenlage nicht geklärt.

Was salzarme Kost auslöst — und was Hyponatriämie wirklich ist

Salzarme Kost ist für den Körper ein Signal, und er antwortet darauf. Die Cochrane-Daten zeigen das: Renin, Aldosteron und die Stresshormone steigen. Ein zweiter Effekt betrifft den Zuckerstoffwechsel. Kleine Studien an gesunden Menschen fanden unter salzarmer Kost eine schlechtere Insulinsensitivität. Vermutet wird, dass der Körper bei knappem Natrium verstärkt Insulin ausschüttet, das in der Niere die Natriumausscheidung bremst. Die Datenlage ist begrenzt, aber sie zeigt: Eine drastische Salzrestriktion ist keine kostenlose Maßnahme.

In der Schwangerschaft wiegt das schwerer. Eine sehr geringe Natriumzufuhr ging in tierexperimentellen und beobachtenden Arbeiten mit niedrigerem Geburtsgewicht und einer Prädisposition des Kindes für Bluthochdruck und Insulinresistenz einher. Das ist kein Freibrief für mehr Salz, sondern ein Argument gegen eine extreme Restriktion. Die Empfehlung, in der Schwangerschaft normal und ausgewogen zu essen, bleibt richtig.

Hyponatriämie ist nicht dasselbe wie Salzmangel

Der Begriff „Salzmangel“ wird oft mit zu wenig Natrium im Blut gleichgesetzt. Das ist irreführend. Der Natriumspiegel ist in erster Linie eine Frage des Wasserhaushalts: Hyponatriämie entsteht, wenn im Verhältnis zu viel Wasser im Körper ist, nicht wenn zu wenig Salz gegessen wird. Die häufigsten Ursachen sind entwässernde Medikamente (vor allem Thiazide), das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion, Herz-, Leber- und Nierenerkrankungen sowie eine übermäßige Wasseraufnahme. Eine extrem eiweiß- und salzarme Ernährung kann beitragen; eine normale, salzbewusste Kost löst sie nicht aus.

Die Beschwerden — Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gangunsicherheit, Stürze — sind unspezifisch und im Alter meist Folge der Grunderkrankung, nicht des Salzstreuers. Genau deshalb gehört, wer entwässernde Medikamente nimmt oder eine Herzschwäche, Leberzirrhose oder Niereninsuffizienz hat, in ärztliche Begleitung.

Woher unser Salz kommt

Die entscheidende Frage ist nicht, wie viel Salz im Streuer steht, sondern wie viel schon im Essen war. Rund 90 Prozent des Natriums nehmen wir über Speisesalz auf, und der größte Teil davon stammt aus verarbeiteten Lebensmitteln — in Deutschland vor allem Brot, Wurst, Käse, Fertiggerichte, Soßen und Würzmittel. Bei über 70 Prozent der Frauen und 80 Prozent der Männer liegt die Zufuhr über dem Orientierungswert; einen großen Anteil daran haben Produkte, in denen man das Salz nicht vermutet.

Kalium dagegen liefert fast nur unverarbeitete Nahrung: Gemüse, Obst, Hülsenfrüchte, Kartoffeln, Nüsse. Verarbeitung bedeutet fast immer mehr Natrium und weniger Kalium — die ungünstigste Kombination für den Blutdruck.

Ein Blick in die Geschichte

Vor der Erfindung der Kühlung war Salz das Konservierungsmittel, und der Verbrauch lag höher als heute. Die oft zitierte Zahl von 40 bis 70 Gramm pro Tag stammt aus Mark Kurlanskys Salt: A World History und gibt die produzierte Salzmenge je Einwohner wieder, nicht das, was tatsächlich gegessen wurde. Ein großer Teil steckte in Pökelfleisch und gesalzenem Fisch, der vor dem Verzehr gewässert oder gekocht wurde. Für England schätzt der Historiker S. A. M. Adshead den tatsächlichen Verzehr auf etwa 14 Gramm im Jahr 1700 und rund 28 Gramm im Jahr 1800. Das ist mehr als heute, aber deutlich weniger als die vielzitierte Zahl.

Interessant ist weniger die genaue Menge als die Unsicherheit der Quellen: Wer aus historischen Zahlen auf ein Naturgesetz schließen will, überzieht sie. Verlässlicher ist der Blick auf die jüngere Zeit. Bernstein und Willett werteten 38 US-Studien zwischen 1957 und 2003 aus und fanden eine bemerkenswert stabile Natriumausscheidung von durchschnittlich 3.526 mg am Tag, ohne Trend über fast fünf Jahrzehnte. Im selben Zeitraum nahmen Übergewicht, Diabetes und Bluthochdruck massiv zu. Wenn die Zufuhr gleich bleibt und die Krankheit steigt, kann das Salz nicht die alleinige Ursache sein.

Qualitativ hochwertiges Salz

Wenn die Menge nicht alles erklärt, lohnt der Blick darauf, welches Salz in der Mühle steckt. Der Unterschied liegt aber nicht dort, wo er meist gesucht wird.

Was nicht stimmt: Stein- und Ursalze bestehen zu rund 98 Prozent aus Natriumchlorid. Die vielzitierten „über 80 Mineralien“ sind zwar analytisch nachweisbar, liegen aber in so geringen Spuren vor, dass sie zur Calcium-, Magnesium- oder Eisenversorgung praktisch nichts beitragen. Das Rosa des Himalayasalzes kommt von Eisenoxid — Hämatit und Goethit, chemisch also Rost. Und der Name führt in die Irre: Abgebaut wird das Salz im Bergwerk von Khewra in der pakistanischen Salt Range, rund 300 Kilometer vom Himalaya-Hochgebirge entfernt.

Was zählt, ist das, was nicht drin ist. Raffiniertes Speisesalz ist ein industriell hergestelltes Produkt: Aus dem Rohsalz wird alles Nicht-Natriumchlorid herausgelöst und anschließend wieder zugesetzt — Jodat, meist ein Stabilisator und in der Regel eine Rieselhilfe, damit das Salz in der Streudose nicht verklumpt. Zugelassen sind dafür bis zu zehn Gramm je Kilogramm Salz, unter anderem die Hexacyanoferrate E 535, E 536 und E 538, die Silikate E 551 bis E 553 und die Carbonate E 500, E 504 und E 170.

Stein- und Ursalze werden dagegen oft nur gemahlen. Sie kommen ohne Rieselhilfe, Stabilisator und Trennmittel aus — aber nicht automatisch: Auch unter ihnen gibt es verarbeitete Produkte mit Jodat und Rieselhilfe. Wer wirklich nur Salz will, liest die Zutatenliste: „Speisesalz“ oder „Steinsalz“ — und sonst nichts.

Aufgrund der Verschmutzung der Weltmeere rate ich von Meersalz eher ab.

Ist die Rieselhilfe ein Problem?

Die Bewertung dieser Stoffe ist nicht abgeschlossen. Bei Siliciumdioxid (E 551) konnte die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit 2018 den geltenden Unbedenklichkeitswert nicht bestätigen: Die Datenlage reichte nicht, um den Stoff ausreichend zu beschreiben, und die Spezifikationen schließen Nanopartikel nicht aus. Eine Nachbewertung von 2024 kam mit einem anderen Verfahren zum Ergebnis, dass bei den zugelassenen Mengen kein Sicherheitsbedenken besteht — hat aber weiterhin keinen Grenzwert abgeleitet.

Für die Hexacyanoferrate E 535, E 536 und E 538 hat dieselbe Behörde 2018 einen Gruppenwert festgelegt und sieht bei den zugelassenen Mengen keine Bedenken. Zielorgan ist die Niere.

Man kann diese Diskussion führen, muss es aber nicht: Ein Salz ohne Zusatzstoffe stellt die Frage gar nicht. Was nicht drin ist, muss man nicht bewerten. Genau deshalb sind Ursalze meine Empfehlung.

Ein Haken, den man kennen muss: das Jod

Wer vom jodierten Speisesalz auf ein Ursalz umsteigt, verbessert die Qualität des Salzes — und streicht zugleich die Quelle, über die in Deutschland der größte Teil des Jods in die Ernährung kommt. Ursalz enthält so gut wie kein Jod.

Das ist kein kleines Detail. Nach dem Jodmonitoring liegen 32 Prozent der Erwachsenen und knapp 44 Prozent der Kinder und Jugendlichen unter ihrem geschätzten mittleren Jodbedarf, und die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie stellt fest, dass Deutschland nach der Definition der WHO wieder ein Jodmangelgebiet ist. Ohne Jod baut die Schilddrüse kein Hormon.

Beides zusammen geht, aber nur bewusst: entweder Jodsalz ohne Rieselhilfe, das es zu kaufen gibt, oder Ursalz plus eine eigene Jodquelle. Ich rate zum zweiten Weg — ein Ursalz bringt gar keine Zusatzstoffe mit, über die ich anschließend nachdenken müsste.

Fazit

Salz ist weder das eine noch das andere. Die belastbaren Zahlen zeigen eine kleine Blutdruckwirkung bei Gesunden und eine deutliche bei Bluthochdruck — aber auch eine hormonelle Gegenreaktion. Ob eine sehr niedrige Zufuhr schadet, ist offen; die vielzitierte J-Kurve steht auf wackligen Füßen, weil sie aus einer unzuverlässigen Messmethode stammt.

Gut belegt ist etwas anderes: Das Verhältnis von Natrium zu Kalium hängt mit Blutdruck und Schlaganfall zusammen, und ein Salzersatz mit einem Viertel Kaliumchlorid senkte in einer großen randomisierten Studie Schlaganfall, Herz-Kreislauf-Ereignisse und Sterblichkeit. Der wirksamste Schritt ist deshalb nicht, die eigene Salzmenge zu halbieren, sondern Fertigprodukte zu reduzieren, wieder häufiger selbst zu kochen und dabei reichlich Gemüse, Hülsenfrüchte und Obst zu essen.

Wer Bluthochdruck, eine Nierenerkrankung, eine Herzschwäche oder eine Leberzirrhose hat, klärt seine Salzzufuhr mit der behandelnden Praxis. Für gesunde Menschen gilt: mäßig Salz aus der eigenen Küche, viel Kalium auf dem Teller — und die Zutatenliste ernst nehmen.

Quellen

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• Romberger NT, Stock JM, Patik JC et al., Inverse salt sensitivity in normotensive adults: role of demographic factors, Journal of Hypertension 2023 — Prävalenz der umgekehrten Salzsensitivität je nach Auswertung etwa 10 bis 21 %
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• Olde Engberink RHG, van den Hoek TC, van Noordenne ND et al., Use of a Single Baseline versus Multiyear 24-Hour Urine Collection for Estimation of Long-Term Sodium Intake and Associated Cardiovascular and Renal Risk, Circulation 2017; 136(10): 917–926 — eine einzelne Messung verschiebt die Risikoschätzung um bis zu 85 Prozent, wiederholte 24-Stunden-Proben ergeben eine andere Beziehung
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• Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Aktualisierte Referenzwerte für Natrium, Chlorid und Kalium — angemessene Zufuhr 1.500 mg Natrium und 4.000 mg Kalium am Tag
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• Verbraucherzentrale: Himalaya-Salz — was steckt dahinter? — rund 98 % Natriumchlorid, übrige Mineralstoffe in Spuren
• Rieselhilfe — in der EU für Speisesalz zugelassene Trennmittel — E 170, E 500, E 504, E 535/536/538, E 551–553; höchstens 10 g je Kilogramm Salz
• EFSA ANS Panel, Re-evaluation of silicon dioxide (E 551) as a food additive, EFSA Journal 2018; 16(1): 5088 — der bisherige ADI „not specified“ konnte nicht bestätigt werden, die Spezifikationen schließen Nanopartikel nicht aus
• EFSA FAF Panel, Re-evaluation of silicon dioxide (E 551) as a food additive in foods for infants below 16 weeks of age and follow-up of its re-evaluation, EFSA Journal 2024; 22(10): 8880 — bei den zugelassenen Mengen kein Sicherheitsbedenken, weiterhin kein abgeleiteter ADI
• EFSA ANS Panel, Re-evaluation of sodium ferrocyanide (E 535), potassium ferrocyanide (E 536) and calcium ferrocyanide (E 538) as food additives, EFSA Journal 2018; 16(7): 5374 — Gruppen-ADI, keine Bedenken bei den zugelassenen Mengen, Zielorgan Niere
• Bundesministerium für Landwirtschaft, Ernährung und Heimat: Jodversorgung in Deutschland — 32 % der Erwachsenen und knapp 44 % der Kinder und Jugendlichen unter dem geschätzten mittleren Jodbedarf