Homocystein: Wie gefährlich sind erhöhte Werte?

Homocystein ist ein Zwischenprodukt des Eiweißstoffwechsels. Normalerweise wandelt der Körper es mithilfe von Vitamin B12 und Folsäure rasch zu Methionin um. Fehlt eines von beiden, staut sich Homocystein im Blut.

Erhöhte Werte gelten als Risikofaktor für Herz, Gefäße, Gehirn und Knochen. Dieser Beitrag zeigt, was davon belegt ist, was eine Senkung mit B-Vitaminen tatsächlich bringt und worauf man bei Präparaten achten sollte. Wie Vitamin B12 in die Zellen gelangt und welche Form sich wofür eignet, steht im Beitrag Vitamin B12: Eine kritische Betrachtung der verschiedenen Formen.

Was als erhöht gilt

Nüchtern gemessen gelten Werte von 5 bis 15 µmol/l als normal. Die DACH-Liga Homocystein, ein Zusammenschluss von Fachleuten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz, empfiehlt einen Wert unter 10 µmol/l und spricht ab 12 µmol/l von einer mäßigen Erhöhung. Das ist eine Expertenempfehlung, kein allgemein verbindlicher Grenzwert.

Für eine verlässliche Messung wird das Blut nüchtern abgenommen und rasch zentrifugiert. Bleibt die Probe ungekühlt liegen, steigt der Wert im Röhrchen um etwa 0,7 µmol/l pro Stunde.

Woher erhöhte Werte kommen

• Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure: die wichtigste beeinflussbare Ursache. Weil beide Mängel den Wert heben, zeigt Homocystein einen B12-Mangel nicht eindeutig an. Genauer ist dafür die Methylmalonsäure.
• Eingeschränkte Nierenfunktion und Schilddrüsenunterfunktion
• Die Genvariante MTHFR 677TT: Sie hebt den Wert allerdings nur, wenn gleichzeitig wenig Folat im Blut ist.
• Medikamente wie Methotrexat, Fibrate, Niacin, die Antiepileptika Phenytoin und Carbamazepin sowie entwässernde Thiazide
• Alter, männliches Geschlecht, Rauchen und viel Kaffee

Welche Risiken damit verbunden sind

In Beobachtungsstudien erkranken Menschen mit höherem Homocystein häufiger:

• Herz und Gefäße: Ein um ein Viertel niedrigerer Wert, etwa 3 µmol/l, ging mit einem um 11 % geringeren Risiko für koronare Herzkrankheit und einem um 19 % geringeren Risiko für Schlaganfall einher.
• Demenz: In der Framingham-Studie war das Alzheimer-Risiko bei Werten über 14 µmol/l fast doppelt so hoch.
• Knochen: Im obersten Viertel der Werte war das Risiko für Knochenbrüche fast doppelt so hoch, das für Hüftbrüche bei älteren Männern etwa viermal so hoch.
• Thrombosen: 5 µmol/l mehr gingen mit einem um 27 % höheren Risiko für Venenthrombosen einher.
• Schwangerschaft: Bei Werten über 15 µmol/l löste sich die Plazenta in einer norwegischen Studie etwa dreimal so oft vorzeitig ab.

Dass sehr hohe Werte schaden, ist gesichert. Bei der angeborenen Stoffwechselkrankheit Homocystinurie liegt Homocystein oft über 100 µmol/l. Unbehandelt kommt es schon in jungen Jahren zu Thrombosen, einer verschobenen Augenlinse, Knochenschwund und geistiger Behinderung.

Bei den üblichen, leicht erhöhten Werten ist dagegen offen, ob Homocystein selbst schadet oder nur anzeigt, dass im Stoffwechsel etwas nicht stimmt. Die Autoren der großen Auswertung von 2002 nennen es „höchstens einen mäßigen eigenständigen Risikofaktor“.

Wie Homocystein den Gefäßen schaden könnte

Arteriosklerose, im Volksmund Arterienverkalkung, ist die Ursache der meisten Herzinfarkte und vieler Schlaganfälle. Sie entwickelt sich über Jahrzehnte:

1. Die Gefäßinnenwand verliert ihren Schutz. Das Endothel, die innerste Zellschicht der Arterien, wird geschädigt.
2. Cholesterin lagert sich ein. LDL-Cholesterin dringt in die Gefäßwand ein und wird dort verändert.
3. Eine Entzündung entsteht. Fresszellen nehmen das Fett auf und werden zu Schaumzellen. Um diese Herde bildet sich eine Plaque mit einer bindegewebigen Kappe.
4. Die Plaque bricht auf. An der Stelle bildet sich ein Blutgerinnsel. Verschließt es ein Herzkranzgefäß, kommt es zum Herzinfarkt, im Gehirn zum Schlaganfall.

Dass Homocystein dabei eine Rolle spielen könnte, fiel zuerst 1969 auf. Der Pathologe Kilmer McCully beschrieb zwei Kinder mit angeborenen Stoffwechselstörungen und sehr hohem Homocystein, deren Arterien schwer geschädigt waren. Ein Säugling starb mit sieben Wochen, ein achtjähriger Junge an einem Schlaganfall. Daraus entstand die Vermutung, Homocystein fördere die Arteriosklerose.

Diskutiert werden seitdem mehrere Wege, auf denen Homocystein Gefäße schädigen könnte:

• Gefäßinnenwand: Es könnte die Verfügbarkeit von Stickstoffmonoxid verringern, mit dem das Endothel die Gefäße weit hält und Ablagerungen entgegenwirkt.
• Oxidativer Stress: Zusammen mit Metallen wie Kupfer oder Eisen oxidierte Homocystein im Reagenzglas LDL-Cholesterin.
• Blutgerinnung: In Tierversuchen förderte erhöhtes Homocystein Gerinnsel und Arteriosklerose. Die stärksten Hinweise auf eine ursächliche Rolle stammen aus solchen Versuchen.

Beim Menschen ist vor allem eine kurzfristige Wirkung gezeigt: Stieg Homocystein bei gesunden Freiwilligen nach einer hohen Dosis Methionin von etwa 13 auf 31 µmol/l, konnten sich ihre Arterien vier Stunden später nicht mehr weiten. Ob das am Homocystein selbst oder am Methionin lag, lässt sich aus dem Versuch nicht trennen.

Ursache oder nur Begleiter?

Zwei Beobachtungen sprechen dagegen, dass leicht erhöhtes Homocystein die Arteriosklerose tatsächlich verursacht:

• Die Gene: Menschen mit der Variante MTHFR 677TT haben ihr Leben lang etwas mehr Homocystein. Wäre es eine Ursache der koronaren Herzkrankheit, müssten sie häufiger daran erkranken. In 19 unveröffentlichten Datensätzen mit über 48.000 Erkrankten war das nicht der Fall. Veröffentlichte Studien hatten ein leicht erhöhtes Risiko gezeigt, was die Autoren darauf zurückführen, dass auffällige Ergebnisse eher veröffentlicht werden. Beim Schlaganfall fand sich ein Zusammenhang in Asien, wo die Genvariante den Wert deutlich stärker hebt, nicht aber in Ländern mit folsäureangereicherten Lebensmitteln. Ob das am Folat liegt oder an kleinen Studien, ist offen.
• Die Gefäße selbst: In einer US-Studie mit 506 Teilnehmern verdickte sich die Wand der Halsschlagader unter B-Vitaminen über gut drei Jahre insgesamt nicht langsamer, nur in einer Untergruppe mit Werten ab 9,1 µmol/l. Auf Verkalkungen der Herzkranzgefäße und der Hauptschlagader hatten die Vitamine keinen Einfluss.

Die Mechanismen sind also plausibel und im Labor gut gezeigt. Dass leicht erhöhtes Homocystein beim Menschen Arteriosklerose und Herzinfarkte verursacht, ist damit aber nicht belegt, die genetischen Daten sprechen eher dagegen. Bei sehr hohen Werten wie bei der Homocystinurie ist der Schaden an den Gefäßen dagegen eindeutig.

Was eine Senkung bringt

Folsäure senkt Homocystein im Schnitt um etwa ein Viertel, Vitamin B12 zusätzlich um etwa 7 %. Vitamin B6 brachte in den Studien keine zusätzliche Senkung des Nüchternwerts. Je höher der Ausgangswert und je niedriger der Folatspiegel, desto stärker fällt die Senkung aus.

Ob das Krankheiten verhindert, wurde in großen Studien geprüft. Eine Cochrane-Auswertung von 15 Studien mit über 71.000 Teilnehmern kommt zu diesem Ergebnis:

Ereignis	mit B-Vitaminen im Vergleich zu ohne
Herzinfarkt	kein Unterschied
Tod, gleich welcher Ursache	kein Unterschied
Schlaganfall	etwas seltener: 4,3 % statt 5,1 %

In einer chinesischen Studie mit gut 20.000 Menschen mit Bluthochdruck und niedrigem Folatspiegel senkte Folsäure zusätzlich zum Blutdruckmittel das Risiko für einen ersten Schlaganfall um etwa ein Fünftel, von 3,4 % auf 2,7 %.

Beim Gehirn ist das Bild gemischt. Bei Menschen mit leichter Gedächtnisstörung schrumpfte das Gehirn unter B-Vitaminen um etwa 30 % langsamer, bei Homocystein über 13 µmol/l um etwa die Hälfte. Eine Auswertung von elf Studien mit rund 22.000 Teilnehmern fand aber keinen Effekt auf die geistige Leistungsfähigkeit.

Entsprechend zurückhaltend sind die Leitlinien: Die europäische Leitlinie zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen erwähnt Homocystein nicht und rät generell von der Routinebestimmung zusätzlicher Blutwerte ab. Die amerikanische Schlaganfall-Leitlinie hält B-Vitamine bei erhöhtem Homocystein zur Vorbeugung eines weiteren Schlaganfalls für nicht wirksam.

Wie man den Wert senkt

Wer einen erhöhten Wert hat, sollte zuerst die Ursache klären lassen. Ein B12-Mangel, ein Folsäuremangel und eine eingeschränkte Nierenfunktion brauchen jeweils eine andere Behandlung.

Über die Ernährung:

• Folat steckt vor allem in dunkelgrünem Gemüse wie Spinat, Brokkoli und Salat, in Bohnen und anderen Hülsenfrüchten, in Nüssen sowie in Leber und Hefe.
• Vitamin B12 kommt nur in tierischen Lebensmitteln wie Fleisch, Fisch, Eiern und Milchprodukten in nennenswerten Mengen vor. Fermentierte Lebensmittel und Algen gelten nicht als verlässliche Quellen. Wer vegan lebt, braucht deshalb mit B12 angereicherte Lebensmittel oder ein B12-Präparat.
• Vitamin B6 liefern zum Beispiel Vollkorngetreide, Hülsenfrüchte, Nüsse, Samen, Kartoffeln, Geflügel, Schweinefleisch und Fisch.

Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) nennt als Referenzwerte für Erwachsene täglich 330 µg Folat-Äquivalente, 4 µg Vitamin B12 sowie 1,6 mg (Frauen) oder 1,7 mg (Männer) Vitamin B6.

Über den Lebensstil: Rauchen und viel Kaffee gehen mit höheren Werten einher. Nach einem Rauchstopp sank Homocystein in einer kleinen Studie um gut 10 %, bloßes Weniger-Rauchen änderte nichts. Dass weniger Kaffee den Wert senkt, ist naheliegend, aber nicht eigens untersucht.

Mit Präparaten, aber mit Vorsicht: Ein B-Komplex ist nicht automatisch die beste Wahl.

• Folsäure kann in hoher Dosis einen B12-Mangel verdecken: Das Blutbild bessert sich, während die Nerven weiter Schaden nehmen. Die EFSA setzt die Obergrenze deshalb bei 1 mg synthetischer Folsäure pro Tag. Das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) empfiehlt für Nahrungsergänzungsmittel höchstens 200 µg pro Tagesdosis, für Frauen mit Kinderwunsch und im ersten Schwangerschaftsdrittel 400 µg. Mit 0,4 mg erreichten Studien bereits etwa 90 % der möglichen Homocystein-Senkung. Vor höheren Dosen sollte ein B12-Mangel ausgeschlossen sein.
• Vitamin B6 kann bei langer Einnahme hoher Dosen Nervenschäden an Händen und Füßen verursachen. Die EFSA nennt 12 mg pro Tag als Obergrenze, das BfR empfiehlt für Nahrungsergänzungsmittel höchstens 3,5 mg pro Tagesdosis. Die Arzneimittelaufsicht in den Niederlanden und in Neuseeland hat solche Nervenschäden auch nach längerer Einnahme von Multivitamin- und niedriger dosierten Präparaten gemeldet. Da B6 den Nüchternwert in Studien nicht zusätzlich gesenkt hat, bringt eine hohe Dosis hier keinen belegten Nutzen.

Fazit

Erhöhtes Homocystein ist ein ernst zu nehmendes Warnsignal. Menschen mit hohen Werten erkranken häufiger an Herz und Gefäßen, häufiger an Demenz und brechen sich häufiger Knochen. Sehr hohe Werte wie bei der angeborenen Homocystinurie schaden eindeutig.

Bei leicht erhöhten Werten ist dagegen offen, ob Homocystein selbst schadet. B-Vitamine senken den Wert zuverlässig, vor Herzinfarkten schützt das nach heutigem Wissen aber nicht, und Schlaganfälle werden nur etwas seltener.

Wer einen erhöhten Wert hat, sollte deshalb die Ursache klären lassen, statt ihn pauschal mit einem B-Komplex zu senken. Ein B12-Mangel, ein Folsäuremangel, die Nieren oder die Schilddrüse brauchen jeweils eine andere Antwort.

Quellen

• Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM, Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders, British Journal of Haematology 2014;166(4):496–513 — Holo-Transcobalamin und Methylmalonsäure in der Diagnostik, Homocystein weniger spezifisch
• Ueland PM, Refsum H, Stabler SP et al., Total homocysteine in plasma or serum: methods and clinical applications, Clinical Chemistry 1993;39(9):1764–1779 — Normalbereich, Einflussfaktoren, Probenverarbeitung
• Stanger O, Herrmann W, Pietrzik K et al., DACH-LIGA Homocystein: consensus paper on the rational clinical use of homocysteine, folic acid and B-vitamins in cardiovascular and thrombotic diseases, Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 2003;41(11):1392–1403 — Zielwert unter 10 µmol/l, mäßige Erhöhung ab 12 µmol/l
• Korzun WJ, Ho QV, Stability of plasma total homocysteine concentrations in EDTA-whole blood kept on ice, Clinical Laboratory Science 2000;13(4):196–198 — Anstieg in ungekühlten Proben
• Jacques PF, Bostom AG, Williams RR et al., Relation between folate status, a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase, and plasma homocysteine concentrations, Circulation 1996;93(1):7–9 — MTHFR 677TT nur bei niedrigem Folat
• Catargi B, Parrot-Roulaud F, Cochet C et al., Homocysteine, hypothyroidism, and effect of thyroid hormone replacement, Thyroid 1999;9(12):1163–1166 — Schilddrüsenunterfunktion
• Desouza C, Keebler M, McNamara DB et al., Drugs affecting homocysteine metabolism: impact on cardiovascular risk, Drugs 2002;62(4):605–616 — Medikamente
• Xu Y, Zhang N, Xu S et al., Effects of phenytoin on serum levels of homocysteine, vitamin B12, folate in patients with epilepsy: A systematic review and meta-analysis, Medicine 2019;98(12):e14844 — Phenytoin
• Dinç D, Schulte PFJ, The use of anticonvulsants and the levels of folate, vitamin B12 and homocysteine, Tijdschrift voor Psychiatrie 2018;60(1):20–28 (niederländisch) — Carbamazepin
• Westphal S, Rading A, Luley C et al., Antihypertensive treatment and homocysteine concentrations, Metabolism 2003;52(3):261–263 — Thiazide
• Nygård O, Vollset SE, Refsum H et al., Total plasma homocysteine and cardiovascular risk profile. The Hordaland Homocysteine Study, JAMA 1995;274(19):1526–1533 — Alter, Geschlecht, Rauchen, Kaffee
• Homocysteine Studies Collaboration, Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis, JAMA 2002;288(16):2015–2022 — Herzkrankheit und Schlaganfall, „höchstens mäßiger eigenständiger Risikofaktor“
• Seshadri S, Beiser A, Selhub J et al., Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer's disease, New England Journal of Medicine 2002;346(7):476–483 — Framingham-Studie
• van Meurs JB, Dhonukshe-Rutten RA, Pluijm SM et al., Homocysteine levels and the risk of osteoporotic fracture, New England Journal of Medicine 2004;350(20):2033–2041 — Knochenbrüche
• McLean RR, Jacques PF, Selhub J et al., Homocysteine as a predictive factor for hip fracture in older persons, New England Journal of Medicine 2004;350(20):2042–2049 — Hüftbrüche
• Den Heijer M, Lewington S, Clarke R, Homocysteine, MTHFR and risk of venous thrombosis: a meta-analysis of published epidemiological studies, Journal of Thrombosis and Haemostasis 2005;3(2):292–299 — Venenthrombosen
• Vollset SE, Refsum H, Irgens LM et al., Plasma total homocysteine, pregnancy complications, and adverse pregnancy outcomes: the Hordaland Homocysteine study, American Journal of Clinical Nutrition 2000;71(4):962–968 — vorzeitige Plazentaablösung
• Mudd SH, Skovby F, Levy HL et al., The natural history of homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency, American Journal of Human Genetics 1985;37(1):1–31 — Homocystinurie
• Libby P, Buring JE, Badimon L et al., Atherosclerosis, Nature Reviews Disease Primers 2019;5(1):56 — Entstehung der Arteriosklerose, Herzinfarkt und Schlaganfall
• McCully KS, Vascular pathology of homocysteinemia: implications for the pathogenesis of arteriosclerosis, American Journal of Pathology 1969;56(1):111–128 — die beiden Kinder von 1969
• McCully KS, Hyperhomocysteinemia and arteriosclerosis: historical perspectives, Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 2005;43(10):980–986 — Geschichte der Homocystein-Hypothese
• Lentz SR, Mechanisms of homocysteine-induced atherothrombosis, Journal of Thrombosis and Haemostasis 2005;3(8):1646–1654 — Stickstoffmonoxid, Gerinnung, Tierversuche
• Heinecke JW, Kawamura M, Suzuki L et al., Oxidation of low density lipoprotein by thiols: superoxide-dependent and -independent mechanisms, Journal of Lipid Research 1993;34(12):2051–2061 — Oxidation von LDL im Reagenzglas
• Chambers JC, McGregor A, Jean-Marie J et al., Demonstration of rapid onset vascular endothelial dysfunction after hyperhomocysteinemia: an effect reversible with vitamin C therapy, Circulation 1999;99(9):1156–1160 — Gefäßweitung nach Methionin-Gabe
• Clarke R, Bennett DA, Parish S et al., Homocysteine and coronary heart disease: meta-analysis of MTHFR case-control studies, avoiding publication bias, PLoS Medicine 2012;9(2):e1001177 — Genvariante und koronare Herzkrankheit
• Holmes MV, Newcombe P, Hubacek JA et al., Effect modification by population dietary folate on the association between MTHFR genotype, homocysteine, and stroke risk, Lancet 2011;378(9791):584–594 — Genvariante und Schlaganfall
• Hodis HN, Mack WJ, Dustin L et al., High-dose B vitamin supplementation and progression of subclinical atherosclerosis: a randomized controlled trial, Stroke 2009;40(3):730–736 — Halsschlagader und Verkalkungen unter B-Vitaminen
• Homocysteine Lowering Trialists' Collaboration, Lowering blood homocysteine with folic acid based supplements: meta-analysis of randomised trials, BMJ 1998;316(7135):894–898 — Senkung durch Folsäure, B12 und B6
• Homocysteine Lowering Trialists' Collaboration, Dose-dependent effects of folic acid on blood concentrations of homocysteine: a meta-analysis of the randomized trials, American Journal of Clinical Nutrition 2005;82(4):806–812 — Wirkung nach Folsäure-Dosis
• Martí-Carvajal AJ, Solà I, Lathyris D et al., Homocysteine-lowering interventions for preventing cardiovascular events, Cochrane Database of Systematic Reviews 2017;8:CD006612 — Herzinfarkt, Tod und Schlaganfall
• Huo Y, Li J, Qin X et al., Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China: the CSPPT randomized clinical trial, JAMA 2015;313(13):1325–1335 — Folsäure und erster Schlaganfall
• Smith AD, Smith SM, de Jager CA et al., Homocysteine-lowering by B vitamins slows the rate of accelerated brain atrophy in mild cognitive impairment: a randomized controlled trial, PLoS One 2010;5(9):e12244 — VITACOG-Studie
• Clarke R, Bennett D, Parish S et al., Effects of homocysteine lowering with B vitamins on cognitive aging: meta-analysis of 11 trials with cognitive data on 22,000 individuals, American Journal of Clinical Nutrition 2014;100(2):657–666 — geistige Leistungsfähigkeit
• Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM et al., 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, European Heart Journal 2021;42(34):3227–3337 — keine Routinebestimmung zusätzlicher Blutwerte
• Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S et al., 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack, Stroke 2021;52(7):e364–e467 — B-Vitamine nicht wirksam gegen erneuten Schlaganfall
• Stein JH, Bushara M, Bushara K et al., Smoking cessation, but not smoking reduction, reduces plasma homocysteine levels, Clinical Cardiology 2002;25(1):23–26 — Rauchstopp
• Urgert R, van Vliet T, Zock PL et al., Heavy coffee consumption and plasma homocysteine: a randomized controlled trial in healthy volunteers, American Journal of Clinical Nutrition 2000;72(5):1107–1110 — Kaffee
• EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies, Scientific Opinion on Dietary Reference Values for folate, EFSA Journal 2014;12(11):3893 — 330 µg Folat-Äquivalente pro Tag
• EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies, Scientific Opinion on Dietary Reference Values for cobalamin (vitamin B12), EFSA Journal 2015;13(7):4150 — 4 µg Vitamin B12 pro Tag
• EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies, Dietary Reference Values for vitamin B6, EFSA Journal 2016;14(6):4485 — 1,6 und 1,7 mg Vitamin B6 pro Tag, Lebensmittel mit viel Vitamin B6
• Rizzo G, Laganà AS, Rapisarda AM et al., Vitamin B12 among Vegetarians: Status, Assessment and Supplementation, Nutrients 2016;8(12):767 — B12 in nennenswerten Mengen nur in tierischen Lebensmitteln
• Baroni L, Goggi S, Battaglino R et al., Vegan Nutrition for Mothers and Children: Practical Tools for Healthcare Providers, Nutrients 2018;11(1):5 — fermentierte Lebensmittel und Algen keine verlässliche B12-Quelle
• Melina V, Craig W, Levin S, Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets, Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 2016;116(12):1970–1980 — verlässliche B12-Quelle bei veganer Ernährung
• EFSA Panel on Nutrition, Novel Foods and Food Allergens, Scientific opinion on the tolerable upper intake level for folate, EFSA Journal 2023;21(11):e08353 — 1 mg Folsäure, Verdecken eines B12-Mangels, Lebensmittel mit viel Folat
• EFSA Panel on Nutrition, Novel Foods and Food Allergens, Scientific opinion on the tolerable upper intake level for vitamin B6, EFSA Journal 2023;21(5):e08006 — 12 mg Vitamin B6
• Bundesinstitut für Risikobewertung, Höchstmengenvorschläge für Folsäure in Lebensmitteln inklusive Nahrungsergänzungsmitteln, 2021 — 200 µg und 400 µg je Tagesdosis
• Bundesinstitut für Risikobewertung, Höchstmengenvorschläge für Vitamin B6 in Lebensmitteln inklusive Nahrungsergänzungsmitteln, 2021 — 3,5 mg je Tagesdosis
• Lareb, Over 50 reports of vitamin B6 in multi-vitamin preparations and neuropathy, 2016 — Meldungen aus den Niederlanden
• Medsafe, Vitamin B6 and peripheral neuropathy, 2025 — Meldungen aus Neuseeland